أخبار التأمين

المؤسسة العامة السورية للتأمين

البحث في الموقع

حددت المؤسسة العامة السورية للتأمين في كتاب وجهته إلى شركات إدارة النفقات الطبية، مجموعة من المعايير التي سيتم بناء عليها احتساب معدلات أداء الشركات ومحاسبتها. حيث تم اعتماد معدلات أداء وسطية (بشكل مبدئي) سيجري التقييم على أساسها فيما بعد، وذلك من خلال (احتساب الحد الأقصى لمعدل الخسارة بناء على بدل 8000 ل.س بنسبة 150%، ألا تزيد نسبة إجمالي مطالبات الشركة إلى إجمالي المطالبات مقسومة على نسبة مؤمني الشركة إلى إجمالي المؤمنين عن (1)، ألا تزيد تكلفة المؤمن الواحد عن 12000 ل.س).
وفي هذا الإطار سيتم الأخذ بعين الاعتبار معدلات الاستفادة بحيث يحصل المؤمن له على الخدمة عند الحاجة ودون تعسف من شركة الإدارة برفض المطالبات وسيصار إلى توحيد آلية القبول والرفض لدى الشركات بحيث لا يجوز لأي شركة اتخاذ اجراءات منفردة دون علم المؤسسة ودون أن تكون معممة ومتفق عليها بشكل جماعي.
ويأتي إجراء المؤسسة بعد أن تبين لها من خلال دراسة البيانات السنوية لعام 2016 وجود تفاوت كبير في معدلات الخسارة للعقد الإداري المدار من قبل شركات إدارة النفقات الطبية، حيث تراوحت معدلات الخسارة بين 140-280% حسب الشركة بالإضافة إلى اختلاف عدد الزيارات للمؤمن الواحد ومتوسط قيمة الزيارة الواحدة بشكل كبير مما يدل على تباعد معدلات الأداء بين الشركات، ونتيجة لذلك طلبت المؤسسة من كافة الشركات العمل على ضبط المطالبات بشكل جدي وحثيث ومتابعة حالات سوء الاستخدام بحيث يحصل المؤمن على الخدمة عند الحاجة إليها. وعدم التساهل إطلاقاً بحالات سوء الاستخدام على أنواعها. بالإضافة إلى عرض حالات سوء الاستخدام على المؤسسة ليصار إلى اتخاذ الإجراء المناسب حسب دليل
سوء الاستخدام المعمول به من خلال لجنة سوء الاستخدام بحيث يتم تقديم حالات سوء الاستخدام مرفقة بكافة الثبوتيات اللازمة وخاصة فيما يتعلق بالصيادلة والمخابر. ومتابعة حالات سوء الاستخدام من المؤمن له لابد أن تكون مرفقة بالثبوتيات وعدم الاكتفاء بالمؤشرات الظنية.
كما لاحظت المؤسسة تفاوت في نسبة القدرة على ضبط المطالبات والتي لم تتعدى في أفضل الأحوال نسبة 60% وبالتالي فإن تعزيز قدرة الشركة على ضبط المطالبات بشكل جدي يشكل معياراً من المعايير الأساسية لقدرة الشركة على إدارة العقود.
وبموجب التعميم يتوجب على شركات إدارة النفقات الطبية عدم إعطاء أي استثناء لتغطية حالة من الحالات غير المغطاة مهما كانت الأسباب. كذلك على الشركات الالتزام بنموذج الفواتير المعمم عليها مؤخراً في العام 2017 حيث سيتم استنتاج معايير التقييم على أساسه.
إن تقييم الشركة وفق معدلات الأداء المحددة من قبل المؤسسة العامة السورية للتأمين وقدرتها على ضبط المطالبات وتحسين الخدمة سيكون أساساً لتوزيع العقود وبالتالي فإن الشركة التي لا تلتزم بهذه المعايير سيفرض بحقها الاجراءات اللازمة التي تصل لحد إلغاء التعاقد معها بالمقابل ستحصل الشركة المحققة لأفضل المعايير والتي تنال رضى المؤمنين على حصة أكبر من عقود التأمين لدى المؤسسة.
في هذا الإطار تم تشكيل لجنة لوضع بروتوكولات القبول والرفض وتعميمها على باقي الشركات لمساعدتها بخفض معدلات الخسارة لديها بالإضافة إلى إعادة النظر بأسعار الخدمات الطبية المقدمة وفق بوليصة التأمين الصحي للمؤسسة بحيث تحسن من عملية استقبال مزود الخدمة للمؤمن لهم.
وعلى صعيد آخر تدرس المؤسسة حالياً تطبيق آليات جديدة للعمل وخاصة لدى الأطباء بحيث تنظم آلية الاستفادة بشكل أكبر وتحل مجموعة من المشاكل المتعلقة بتجزئة الوصفة وسرعة الموافقات وغيرها من الاشكاليات التقنية.
المؤسسة العامة السورية للتأمين
المقر الرئيس: بناء المهندسين، باب هود، حمص
المقر المؤقت: بناء المالية قسم الدخل، شارع عبد الحميد الدروبي، حمص
الإدارة العامة بدمشق: بناء السورية للتأمين، شارع 29 أيار، ساحة يوسف العظمة


كامل معلومات الاتصال الخاصة بالإدارة العامة للمؤسسة ومديرياتها والفروع والمكاتب في المحافظات متوفرة ضمن صفحة [معلومات الاتصال] كما يمكنكم الاطلاع على معلومات الاتصال الخاصة بوكلاء المؤسسة المعتمدين ضمن صفحة [وكلاء التامين].

يرجى مراسلتنا عبر البريد الإلكتروني [عنوان البريد الإلكتروني هذا محمي من روبوتات السبام. يجب عليك تفعيل الجافاسكربت لرؤيته.] أو عن طريق [النموذج الإلكتروني]

S5 Box

حالة المستخدم

التسجيل في الموقع

You need to enable user registration from User Manager/Options in the backend of Joomla before this module will activate.